導(dǎo)    讀

近期，常州市第三人民醫(yī)院感染科徐天敏教授團(tuán)隊(duì)與迪飛醫(yī)學(xué)合作，于24年1月在BMC Infectious Diseases（IF=3.7）雜志發(fā)表一例罕見(jiàn)病例報(bào)告，患者中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)合并感染戊型肝炎病毒（HEV）和肺炎克雷伯菌，mNGS在混合感染診斷中優(yōu)勢(shì)凸顯。 

研究背景

HEV是全世界（尤其是發(fā)展中國(guó)家）急性病毒性肝炎的主要原因，極少數(shù)情況下也會(huì)進(jìn)入腦脊液，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。肺炎克雷伯菌作為常見(jiàn)的醫(yī)源性感染病原體，易感染免疫受損人群。迄今為止，尚未報(bào)道HEV和肺炎克雷伯菌同時(shí)感染的病例。

本例中患者存在HEV和肺炎克雷伯菌合并感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)，起病急、病程進(jìn)展快。借助mNGS及時(shí)準(zhǔn)確的檢測(cè)，臨床針對(duì)性治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。

病例介紹

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療過(guò)程

患者男性，68歲，有40年支氣管擴(kuò)張病史，多次服用環(huán)丙沙星、阿莫西林治療支擴(kuò)繼發(fā)感染。2023年4月5日因“突然發(fā)燒、頭痛，頸部略微僵硬”就診于當(dāng)?shù)亟饓腥嗣襻t(yī)院，生化指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，提示肝功能異常。頭顱MRI顯示老年質(zhì)腦改變，雙側(cè)蝶竇炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血培養(yǎng)。

常州三院診療過(guò)程

入院診斷和治療

2023年4月7日患者轉(zhuǎn)院至常州第三人民醫(yī)院，初步診斷為中樞神經(jīng)感染和肝功能不全。入院后最高體溫達(dá)40℃，頭痛明顯，并出現(xiàn)黃色水樣腹瀉。WBC、PCT、CRP和II-6等炎癥指標(biāo)明顯升高。

入院后予異苷草酸鎂注射液（150mg qd）和多烯磷脂酰膽堿注射液（697.5mg qd ）進(jìn)行保肝治療，予甘露醇（150ml q6h）和甘油果糖（150ml q12h）以降低顱內(nèi)壓，予利奈唑胺葡萄糖（0.6g q12h）和美羅培南注射液（2g q8h）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，予地塞米松注射液5mg qd抗炎7天，口服布拉氏酵母菌散（0.5g bid）調(diào)節(jié)腸道菌群。

進(jìn)一步檢查和治療

4月8日，行腰椎刺穿術(shù)采集腦脊液。腦脊液外觀呈淺黃色，常規(guī)檢測(cè)顯示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)增加、以多核細(xì)胞為主，蛋白升高，葡萄糖和氯化物降低，提示中樞神經(jīng)感染，懷疑為化膿性腦膜炎。同時(shí)戊型肝炎病毒IgM為8.086 S/co，提示患有戊型肝炎。進(jìn)一步送檢腦脊液和血液樣本同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)和mNGS檢測(cè)。

4月9日，mNGS結(jié)果回報(bào)，腦脊液和血液樣本中均檢出HEV和肺炎克雷伯菌。同時(shí)HEV RNA 定量結(jié)果顯示血液中含量為1.8E+04copy/ml，糞便中含量為8.4E+03copy/ml。遂停用利奈唑胺，繼續(xù)注射美羅培南抗感染。4月19日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)肺炎克雷伯菌陽(yáng)性，藥敏提示僅氨芐西林耐藥，故調(diào)整抗生素，降階梯為頭孢他啶注射液。

圖1 腦脊液樣本中肺炎克雷伯菌和HEV的基因組覆蓋圖

轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

經(jīng)治療，患者體溫恢復(fù)正常，頭痛減輕，復(fù)查炎癥指標(biāo)逐步下降，肝功能好轉(zhuǎn)。

4月18日，再次行腰椎刺穿術(shù)，復(fù)查腦脊液外觀無(wú)色清亮，炎癥指標(biāo)下降。

4月19日，復(fù)查血液和糞便樣本HEV RNA 定量，結(jié)果均為陰性。

4月26日，患者好轉(zhuǎn)出院。

總    結(jié)

1. 本案例首次報(bào)道了一例HEV和肺炎克雷伯菌合并感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的罕見(jiàn)病例。

2. HEV感染造成肝功能?chē)?yán)重受損，可能會(huì)引起HEV和其他機(jī)會(huì)性病原體透過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染一般起病急、進(jìn)展快。在本例混合感染病例中，mNGS體現(xiàn)了其無(wú)偏向、廣覆蓋、高時(shí)效的特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

Cui M, Sun W, Xue Y, Yang J, Xu T. Hepatitis E virus and Klebsiella pneumoniae co-infection detected by metagenomics next-generation sequencing in a patient with central nervous system and bloodstream Infection: a case report. BMC Infect Dis. 2024 Jan 2;24(1):33. doi: 10.1186/s12879-023-08850-4. PMID: 38166638; PMCID: PMC10763291.

作者：小羊   審核：佳、山奈   排版：琳