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瀏覽數(shù)量： 0 作者： 迪飛醫(yī)學(xué) 發(fā)布時間： 2022-12-14 來源： 迪飛醫(yī)學(xué)
/ 導(dǎo)讀 /
2022年8月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科田野教授團隊與迪飛醫(yī)學(xué)合作，在Infection and Drug Resistance（IF=4.1772）雜志發(fā)表了一篇病例報告，描述了一例由紋帶棒狀桿菌引起的先天性瓣膜心內(nèi)膜炎的35歲男性患者診療過程。治療期間對二尖瓣和贅生物組織進行宏基因組測序，結(jié)果顯示紋帶棒狀桿菌感染。
/ 研究背景 /
感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由各種病原體引起的心臟瓣膜或心室壁的炎癥。IE可導(dǎo)致瓣膜疾病、心力衰竭甚至血栓栓塞性疾病，從而危及患者生命?；颊咴谀I移植術(shù)后需終身接受免疫抑制治療，可能受嚴重感染的風(fēng)險高于免疫正常人群。當IE發(fā)生在腎移植受體時，感染通常具有特定的臨床特征，且較難控制。隨著新測序技術(shù)發(fā)展，紋帶棒狀桿菌（Corynebacterium striatum, C. striatum）感染發(fā)病率近年有所增加，mNGS等檢測手段也為臨床診療提供了更多參考。
/ 研究內(nèi)容 /
—— ? 病例展示 ? ——
患者：35歲男性，常染色體顯性多囊腎病患者，因終末期腎衰竭行腎移植
供體：57歲男性，被確診為高血壓腦出血所致的腦死亡，供者未報告確診感染。
免疫誘導(dǎo)治療：甲潑尼龍、巴利昔單抗、ATG
術(shù)中：甲潑尼龍
術(shù)后1-5天：不同劑量甲潑尼龍、ATG
維持免疫抑制方案：他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+醋酸潑尼松片
術(shù)后第4天：供腎保存液中檢出棒狀桿菌
術(shù)后第3、7、11天：血液、尿液和手術(shù)部位樣本均未培養(yǎng)出病原體。
術(shù)后常規(guī)口服甲氧芐啶/磺胺甲惡唑預(yù)防PJP，抗生素方案為頭孢他啶2g, 1次/12h，共2周。
術(shù)后第56天：患者出現(xiàn)低熱（37.9℃），診斷為嚴重感染導(dǎo)致的感染性休克和彌散性血管內(nèi)凝血。免疫抑制維持方案逐漸減量，停用霉酚酸鹽，將他克莫司改為環(huán)孢素，并予以美羅培南抗感染。
術(shù)后第59天：患者血液中檢出棒狀桿菌，尿液中檢出屎腸球菌和惡臭假單胞菌。另外給予利奈唑胺。
術(shù)后第65天：突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)心絞痛，伴胸悶、無汗，心肌酶升高。心臟各瓣膜均有雜音，尤以心尖區(qū)多見，舒張期雜音3/6級，超聲心動圖顯示二尖瓣后端有一個中等回聲腫塊，腫塊隨心動周期擺動（圖1）。
圖1 超聲心動圖顯示二尖瓣后端有一種等腫塊，腫塊隨心動周期擺動
術(shù)后第71天：患者進入手術(shù)室前發(fā)生心臟驟停，并出現(xiàn)TCPDF心室顫動。急診行胸外按壓、電除顫和氣管插管。待生命體征穩(wěn)定后行二尖瓣置換術(shù)及贅生物切除，患者術(shù)后無法維持生命體征，于腎移植術(shù)后第73天死亡。然而從二尖瓣或贅生物組織中未培養(yǎng)出病原體。
回顧性分析：回顧該患者術(shù)的臨床資料，在瓣膜組織和贅生物的病理切片中，沿破裂的心內(nèi)膜表面可見纖維蛋白和血小板的大息肉樣贅生物（圖2B）。病理切片的革蘭染色顯示，贅生物急性炎癥，瓣膜和白細胞壞死區(qū)域含有細菌菌落（圖2C）。對瓣膜組織進行了回顧性mNGS，最終確定紋帶棒狀桿菌（圖2D）性心內(nèi)膜炎。
圖2 切除后的瓣膜組織和贅生物組織的形態(tài)學(xué)、病理學(xué)及微生物學(xué)數(shù)據(jù)
文章回顧性分析了30例已發(fā)表的紋帶棒狀桿菌心內(nèi)膜炎病例，臨床表現(xiàn)以自體瓣膜心內(nèi)膜炎為主（80%，24/30），其中二尖瓣最多見（43.3%，13/30），其次為主動脈瓣（30%，9/30）。4例紋狀桿菌性心內(nèi)膜炎通過分子遺傳學(xué)檢測確診，其余病例通過傳統(tǒng)培養(yǎng)檢測確診。紋帶棒狀桿菌是臨床微生物實驗室常見的棒狀桿菌，但確診的紋狀棒狀桿菌感染相對罕見。在紋帶棒狀桿菌性心內(nèi)膜炎的診斷中，基于微生物實驗室檢查結(jié)果的傳統(tǒng)診斷方法雖較為成熟且相對低價，但大多檢測耗時且陽性率低，甚至可能出現(xiàn)錯誤識別。mNGS比傳統(tǒng)方法具有更高的靈敏度，因此推薦用于IE病原體的早期診斷。
表1 30例紋帶棒狀桿菌致感染性心內(nèi)膜炎報告
/ 總結(jié) /
1、對IE高危腎移植受者應(yīng)給予充分的抗感染治療，住院期間應(yīng)間歇性監(jiān)測細菌培養(yǎng)和敏感性試驗?？垢腥局委煹囊罂赡馨ǜ鶕?jù)藥敏試驗充分長期和聯(lián)合應(yīng)用抗生素。在出現(xiàn)不明原因的低熱和非特異性臨床癥狀時，應(yīng)考慮IE并及時檢查。
2、當患者在腎移植術(shù)后發(fā)生瓣膜增生的IE時，可能預(yù)后不良或有極高的死亡風(fēng)險。據(jù)研究報道，早期手術(shù)干預(yù)可以提高IE的生存率和降低死亡率。建議在抗感染治療的同時進行此類干預(yù)。
3、mNGS技術(shù)在IE管理中具有良好的應(yīng)用前景。當臨床懷疑罕見病原感染時，可采用分子方法檢測。有研究報道紋帶棒狀桿菌于血培養(yǎng)中檢出率較低。本案例中，培養(yǎng)方法亦未能利用二尖瓣和贅生物組織鑒定病原，而對患者瓣膜組織進行回顧性mNGS檢測，最終確診紋帶棒狀桿菌性心內(nèi)膜炎，此為借助mNGS技術(shù)證實的一例腎受體紋帶棒狀桿菌心內(nèi)膜炎。
參考文獻：Zheng MM, Shang LM, Du CK, Zhang L, Sun W, Wang ZP, Zhu YC, Tian Y. Corynebacterium striatum Endocarditis After Renal Transplantation Confirmed by Metagenomic Next-Generation Sequencing: Case Report and Literature Review. Infect Drug Resist. 2022;15:4899-4906
https://doi.org/10.2147/IDR.S376985
作者：Jeanua 審核：朝花夕拾 阿心 排版：Moro
