導(dǎo)讀

近期，中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科團(tuán)隊(duì)與迪飛醫(yī)學(xué)合作，在Rheumatology（IF=7.064）上發(fā)表《High prevalence and mortality of Pneumocystis jirovecii pneumonia in anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis》。文章通過對抗MDA5+ 皮肌炎（Antimelanoma differentiation-assosicated gene 5 antibody-positive dermatomyositis, anti-MDA5+ DM）合并耶氏肺孢子菌 P. jirovecii (PJP)感染患者進(jìn)行宏基因組二代測序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測，探討了抗 MDA5+ DM合并PJP感染的高患病率和死亡率，肯定了mNGS測序在抗MDA5+ DM中檢測PJP感染的診斷價(jià)值。

/ 研究背景 /

PJP是一種常見機(jī)會(huì)性感染病原體，可在艾滋病毒感染（HIV）、惡性腫瘤和潛在的自身免疫性風(fēng)濕病(ARD)的免疫缺陷人群中引起肺炎。PJP在非HIV免疫缺陷人群中的發(fā)病更為隱蔽、迅速和更易發(fā)生混合感染，其死亡率高達(dá)35-55%。MDA5+ DM是一種少見但致死率高的自身免疫疾病，其臨床表現(xiàn)包括皮膚及肌肉癥狀、淋巴細(xì)胞減少和間質(zhì)性肺疾病(ILD)。有研究指出DM患者中PJP的死亡率高于其他風(fēng)濕性疾病患者。鑒于PJP在DM患者中的高死亡率，進(jìn)行快速準(zhǔn)確的病原體診斷對指導(dǎo)抗感染治療和改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

PJP對傳統(tǒng)培養(yǎng)方法具有一定抗性，而免疫熒光顯微技術(shù)和血清(1,3)-β- D-葡聚糖（BDG）方法的靈敏度和陽性率較低。PCR雖是快速且靈敏度高的病原微生物檢測方法，但在免疫抑制患者常見的混合感染中的診斷價(jià)值有限。

近年來， mNGS病原微生物鑒定技術(shù)已得到臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，在快速、全面、無偏見地診斷免疫抑制患者混合感染病原體方面具有顯著優(yōu)勢。此前，大量研究報(bào)道了mNGS在診斷器官移植、惡性血液病和實(shí)體瘤患者合并PJP感染方面的療效，但少有研究報(bào)道mNGS在抗MDA5+ DM合并PJP感染方面的診斷價(jià)值。

因此，本研究旨在：(1)確定抗MDA5+ DM患者PJP感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素；(2)分析比較mNGS與常規(guī)方法的病原體診斷效果和時(shí)間消耗；(3)評估m(xù)NGS在抗MAD5+ DM患者中混合感染的檢測性能。

/ 研究方法 /

該回顧性研究連續(xù)納入該醫(yī)院風(fēng)濕科2016年1月至2022年7月抗MDA5+ DM患者。本研究將患者分組為PJP+組或PJP-組，并詳細(xì)記錄患者的背景、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、治療方案及隨訪情況等。

實(shí)驗(yàn)室檢測包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白(ALB)、血清鐵蛋白(FET)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、BDG和血清電解質(zhì)。放射學(xué)檢查包括毛玻璃樣影(GGO)、實(shí)變和囊腫，胸部CT檢查是否存在ILD和快速進(jìn)行性間質(zhì)性肺疾病(RPILD)。患者治療參數(shù)包括糖皮質(zhì)激素(GCs)的日劑量、甲基強(qiáng)的松龍脈沖療法(PMT)、免疫抑制劑和靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。PJP預(yù)防定義為對還未診斷為PJP的患者給予甲氧芐啶-磺胺甲唑(TMP/SMZ)治療超過1個(gè)月。所有患者均進(jìn)行肺泡灌洗，肺泡灌洗液（BALF）進(jìn)行PCR或mNGS檢測PJP。

/ 研究結(jié)果 /

1.  抗MAD5+ DM患者發(fā)生PJP的臨床特征和危險(xiǎn)因素

本研究共納入91例抗MDA5+ DM患者，其中44例PJP+和47例PJP-的患者，抗MDA5+ DM中PJP檢出率為48.4% (44/91)；在PJP+組更常出現(xiàn)RPILD(81.8% vs. 53.2%, p=0.004)、發(fā)熱(77.3%vs. 42.6%，p=0.001)、低鈉血癥(36.4%vs.8.5%, p=0.001)和BDG檢測陽性(29.5%vs.12.8%, p=0.049)。

此外，PJP+組LDH(353.5 vs.285.0 IU/L, p<0.001)、CRP (0.58vs.0.30 mg/dl, p<0.001)、ESR (29vs.20mm/h, p=0.027)和FET (1086.5vs.488.6 ng/ml, p=0.001)的中位血清水平明顯高于PJP-組。最終使用logistic回歸模型，并納入比較了p<0.05的因素和具有臨床意義的因素，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱(OR=4.803, p=0.018)和LDH水平升高(OR=1.008, p=0.028)是PJP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而TMP/SMZ預(yù)防(OR=0.075, p=0.005)被確定為獨(dú)立保護(hù)因素(圖1)。

圖1 抗MDA5+ DM合并PJP患者發(fā)生獨(dú)立相關(guān)性的多元Logistics回歸分析

2. 抗MDA5+ DM的PJP死亡率

在抗MDA5+ DM患者中，PJP+組的6個(gè)月死亡率高于PJP-組(34.1% vs. 4.3%, p<0.001)。與非感染者相比，PJP+患者更易出現(xiàn)呼吸衰竭(40.9% vs. 12.8%, p=0.002)和進(jìn)入ICU (22.7%vs.2.1%, p=0.003)。在多元分析中，年老(HR=1.079, p=0.014)和高LDH值(HR=1.006, p<0.001)最終被證實(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(圖2)。

圖2 抗MDA5+ DM合并PJP患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素Cox回歸分析

3. BALF-mNGS與常規(guī)診斷方法的比較

本研究將mNGS的診斷性能與PCR、LDH聯(lián)合血清BDG檢測(LDH + BDG)進(jìn)行比較(表2)。共有62例患者完成所有檢測，其中PJP+組22例，PJP-組40例。mNGS檢測敏感性高于PCR (100.0%vs18.2%)和LDH+BDG (100.0%vs63.6%)。mNGS表現(xiàn)出與PCR相似的良好特異性(90.0%vs.100.0%)。mNGS陽性預(yù)測值(PPV)為84.6%，陰性預(yù)測值(NPV)為100.0%，優(yōu)于LDH + BDG檢測。通過ROC分析，mNGS的AUC最高，為0.95(p<0.001)(圖3A)。BALF-mNGS在PJP診斷中具有顯著優(yōu)勢。mNGS平均檢測時(shí)間為30.58±10.79 h，明顯短于PCR(64.06±38.23 h; p<0.001)(圖3B)。

表2 mNGS、實(shí)時(shí)熒光定量PCR和LDH+BDG的診斷性能比較

圖3 不同檢測方法對抗MDA5+ DM合并PJP感染的診斷性能

4. mNGS在抗MDA5+ DM患者中混合感染的檢測性能

PJP+組的44例患者中，有23例進(jìn)行了mNGS檢測。PJP-組中47例患者均進(jìn)行mNGS檢測。BALF-mNGS檢測兩組病原菌含量如圖4所示。在PJP+組中，30.4%的患者為耶氏肺孢子菌感染，其余69.6%的患者是耶氏肺孢子菌合并其他病原菌感染。在抗MDA5+ DM患者中，以感染革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌為主，其次為各種真菌、病毒和結(jié)核分枝桿菌(MTB)。

圖4 對兩組抗MDA5+ DM患者行mNGS檢測所得病原菌分布

/ 總結(jié) /

1. PJP在抗MDA5+ DM患者中具有較高的患病率和死亡率。

2. 發(fā)熱和血清LDH升高是PJP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TMP/SMZ預(yù)防是PJP發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。

3. 年老和血清LDH升高是抗MDA5+ DM合并PJP感染患者死亡率的預(yù)測因素。

4. 臨床醫(yī)生能夠識(shí)別高?；颊卟⒓皶r(shí)實(shí)施TMP/SMZ對預(yù)防PJP至關(guān)重要。當(dāng)懷疑PJP感染時(shí)，mNGS是抗MDA5+ DM的首選病原體檢測方法。

參考文獻(xiàn)：Chen X, Shu X, He L, Yang H, Lu X, Wang G, Ge Y. High prevalence and mortality of Pneumocystis jirovecii pneumonia in anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis. Rheumatology (Oxford). 2023 Feb 3:kead063. doi: 10.1093/rheumatology/kead063. Epub ahead of print. PMID: 36734589.

編譯：琳  審核：Jeanua   排版：阿心