瀏覽數(shù)量： 0 作者： 迪飛醫(yī)學 發(fā)布時間： 2023-07-19 來源： 本站
導讀
2023年6月，復旦大學附屬兒科醫(yī)院陸國平、陳偉明教授團隊與迪飛醫(yī)學合作，在Frontiers in Pediatrics（IF=3.418）雜志發(fā)表神經(jīng)母細胞瘤患兒化療后毛霉菌病的案例報道，探討mNGS在快速、全面篩查病原體，進而及時指導治療方案選擇方面的臨床價值。
/ 研究背景 /
毛霉菌病是繼念珠菌病和曲霉病之后第三大侵襲性真菌病，在過去的幾十年里發(fā)病率迅速增加，總死亡率高達90%。引起毛霉菌病最常見的病原體是根霉、毛霉和橫粳霉。毛霉菌病按照感染部位可分為鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型、播散型等，其中鼻腦型毛霉菌病最為常見。毛霉菌病主要發(fā)生在免疫功能低下宿主中，例如糖尿病、惡性腫瘤、燒傷、自身免疫性疾病、穿透性創(chuàng)傷或接受皮質類固醇。毛霉菌病的診斷方法包括組織病理學、微生物學和分子檢測，治療主要依賴于兩性霉素B。
神經(jīng)母細胞瘤是嬰兒和兒童最常見的顱外實體腫瘤，占所有兒童腫瘤的8%-10%。
病例介紹
圖1 患兒感染診療時間線
當?shù)蒯t(yī)院診療過程
男，6歲，2021年10月6日因“高熱（39℃），伴有鼻腔出血及少量嘔吐”入住當?shù)蒯t(yī)院。患兒曾于2019年7月因“”半年來食欲不佳、體重明顯下降，以及右腿疼痛20天”入院，隨后診斷為神經(jīng)母細胞瘤，并伴有顱內(nèi)和多個骨轉移瘤。此次住院前患兒已完成3個周期的維持期高危組化療和全麻下腹膜后腫瘤根治術。
入院后定期完善血常規(guī)，結果顯示白細胞、中性粒細胞、血小板和血紅蛋白的水平一直很低（圖1）。當?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)陰性，按細菌感染經(jīng)驗性治療：哌拉西林/他唑巴坦（45mg/kg，q8h）、頭孢唑肟 (50 mg/kg, bid), 頭孢哌酮舒巴坦(50 mg/kg, q12h)、 美羅培南（20mg/kg，q8h），萬古霉素（10mg/kg，q6h），和 甲硝唑（7.5mg/kg，q8h）。同時患兒也接受了支持治療，在入院第3、7和12天輸注血小板（1U），在入院第 8和11天輸注血紅蛋白（1.5U），在入院第2-13天期間每天輸注人粒細胞刺激因子（150ug，qd）。
在整個抗菌治療過程中患兒仍有間歇性發(fā)熱、鼻腔出血和口腔疼，且CRP水平上升（入院第10天103.5mg/L，入院第13天181.0mg/L)。遂決定轉院至復旦大學附屬兒科醫(yī)院。
兒科醫(yī)院診療過程
入院診斷和治療
2021年10月20日患兒轉入復旦大學附屬兒科醫(yī)院PICU，高熱不退，最高達39.2°C，伴有雙眼少量滲血和鼻面部壞疽進行性加重。CT顯示頭皮腫脹，肺部病灶和骨質破壞（圖2）；CRP大于160mg/L。入院后予以美羅培南（40 mg/kg, q8h），萬古霉素（15 mg/kg, q6h）、米卡芬凈（2 mg/kg, qd）和哌拉西林他唑巴坦（112.5 mg/kg,q8h）抗感染，同時輸注血小板（1U），血紅蛋白（1U）和白蛋白 (10g)支持治療。患兒病情無明顯好轉，CRP仍維持在160mg/L以上。
圖2 CT影像學結果
進一步檢查和治療
患兒轉入PICU當天送檢了血標本進行mNGS病原體檢測，同時無菌毛刷采集面部壞疽皮膚碎屑進行涂片鏡檢。轉入PICU第二天夜間患兒出現(xiàn)呼吸困難，膿毒性休克，給予機械通氣支持及血管活性藥物維持。轉入PICU第三天患兒血標本mNGS結果回報總狀橫梗霉序列數(shù)21325條，皮膚碎屑涂片電鏡亦提示毛霉目感染（圖3）。最終患兒診斷為由總狀橫粳霉引起的毛霉菌病，立即給予兩性霉素B（5mg/kg，ivgtt）抗真菌治療。
圖3 血標本mNGS檢測結果和皮膚碎屑涂片電鏡結果，二者均支持總狀橫梗霉感染
轉歸和預后
盡管在確診總狀橫粳霉感染后立即使用兩性霉素B治療，患兒仍進行性惡化，終因嚴重的多器官衰竭而死亡。
文獻復習
檢索PubMed、Ovid MEDLINE、Embase、萬方和CNKI知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，最終納入25篇文獻的41例確診為總狀橫粳霉感染病例，總結臨床特征和流行病學數(shù)據(jù)（表1）。
總狀橫粳霉最常見的感染部位是皮膚（N=17）和肺部（N=10）。大多數(shù)病例是免疫力低下的患者，有潛在危險因素如癌癥（9，22.0%）、糖尿?。?，14.6%），燒傷（6，14.6%），和器官移植(5, 12.2%)。除去8例診斷時年齡未知的病例，中位年齡為46歲（4-84歲），其中6例年齡不足10歲。6例兒童病例中有5例經(jīng)兩性霉素B脂質體(LAMB)治療，其中3例治愈。在所有接受治療的病例中，32例接受了兩性霉素B的治療，成功治愈率72%（23/10）。同時觀察到在病原體檢測中采用基于mNGS方法的比例上升。且COVID-19患者的發(fā)病率在2020年后不斷上升。
表1 2010年-2020年期間總狀橫粳霉感染病例的臨床特征及流行病學特征總結
總結
1. 本案例首次報道了一例由總狀橫粳霉感染引起的神經(jīng)母細胞瘤兒童毛霉菌病。
2. 毛霉菌病致死率高，在提高臨床認知的同時早期診斷也至關重要，尤其是在廣譜抗生素應用無效的情況下，應更積極地尋求病原學證據(jù)。
3. mNGS實現(xiàn)了快速、全面的病原體篩查，在及時指導治療方案選擇，抵御致命感染快速發(fā)展方面具有重要臨床意義。
參考文獻：
Shen H, Cai X, Liu J, Yan G, Ye Y, Dong R, Wu J, Li L, Shen Q, Ma Y, Ou Q, Shen M, Chen W and Lu G (2023) Case report: The clinical utility of metagenomic next-generation sequencing in mucormycosis diagnosis caused by fatal Lichtheimia ramosa infection in pediatric neuroblastoma. Front. Pediatr. 11:1130775. doi: 10.3389/fped.2023.1130775
編譯：山奈 審核：佳 排版：阿心
